领导干部个人有关事项报告表
报 告 人：_______XXX ___________（签名）
单 位：_____南阳理工学院_ _
报告日期：___2013年1月X日__
审 签 人：_处级干部此栏空，科级干部由
单位党组织负责人审签（签名）
审签日期：___2013年1月X日______
说 明
1. 本套表是《关于领导干部报告个人有关事项的规定》所附表（一）和表（二）的细化表。
2. 新的符合报告条件的领导干部首次填报时，应当如实填写截至填报时的现状。
3. 首次填报后，每年1月进行年度集中报告时，除领导干部本人的“基本情况”和表（一）“第3项”、表（二）“第1项、第2项、第4项”应当如实填报上一年的总体情况或截至上一年底的现状外，其他事项均填写“变化情况”，无变化情况需在表中注明。
4. 本表由报告人亲笔填写，并在封面上签名，填写不下时可以另附页。
5. 表格中有“□”栏的为选择栏，请根据实际情况在对应情况的框栏内划“√”。
6. 表格中的货币单位“元”均为人民币，不是人民币的请按照填报时的汇率换算成人民币。
7. 属于本单位管理的领导干部的报告材料，不需要单位负责人审签。属于上一级党委（党组）管理的领导干部的报告材料，由所在地方（单位）党委（党组）书记审签。
8. 报告人应当将本人的报告材料密封，并在信封上签名。
报告人基本情况
| 姓 名 |
XXX |
性别 |
男 |
民 族 |
汉 |
政治面貌 |
中共 党员 |
在职 状态 |
现职√ 已退出现职尚未办理退离休手续□ |
| 单位及 职 务 |
南阳理工学院XX学院副院长 |
身份证号 |
410000000000000000 |
领导干部个人有关事项报告表（一）
1.本人的婚姻变化情况
有变化□ 无变化√
| 变化情况 |
变化时间 |
变化原因 |
配偶基本情况 |
| 姓 名 |
出生年月 |
政治面貌 |
单位及职务 |
| 首次填报 |
未婚□已婚√ 离异□ 丧偶□ |
|
|
XXX |
XXXX年XX月 |
群众 |
XX公司经理 |
| 再填报 |
结婚□ 再婚□ 离婚□ 丧偶□ |
注：新的符合报告条件的领导干部首次报告时应当填写本人的婚姻状况，包括未婚、已婚、离异、丧偶等，以后逐年填报上一年度的婚姻变化情况，包括结婚、再婚、离婚以及丧偶等情况。
2.本人持有因私出国（境）证件的情况
有变化□ 无变化√
| 证件名称 |
证件号码 |
发证机关 |
发证时间 |
有效期 |
保管机构 |
| 因私普通护照 |
XX |
XXXX |
X年X月 X日 |
至： X年 X月X日 |
XXX |
| 往来港澳通行证 |
无 |
|
年 月 日 |
至： 年 月 日 |
|
| 大陆居民往来台湾通行证或其他往来台湾有效旅行证件 |
无 |
|
年 月 日 |
至： 年 月 日 |
|
3.本人因私出国（境）的情况
有此类情况√ 无此类情况□
| 起止日期 |
所到国家（地区） |
出国（境）事由 |
委托代办机构 |
| 起： 2012年X月X 日 至:2012年X月X日 |
美国 |
探亲 |
XX |
4.子女与外国人、无国籍人通婚的情况
有变化□ 无变化√
| 称谓 |
姓 名 |
子女的配偶基本情况 |
| 姓 名 |
国籍（地区） |
工作（学习）单位 |
职 务 |
登记时间 |
| |
无 |
|
|
|
|
|
5.子女与港澳以及台湾居民通婚的情况
有变化□ 无变化√
| 称谓 |
姓 名 |
子女的配偶基本情况 |
| 姓 名 |
地 区 |
工作（学习）单位 |
职 务 |
登记时间 |
| |
无 |
|
|
|
|
|
6.配偶、子女移居国（境）外的情况
有变化□ 无变化√
| 称谓 |
姓 名 |
移居国家(地区) |
移居类别 |
移居时间 |
现居住城市及从事职业 |
| |
无 |
|
外国国籍□ 永久居留权□ 长期居留许可□ |
|
|
7.配偶、子女从业情况
有变化□ 无变化□
| 称谓 |
姓 名 |
工作单位 |
现任职务 |
单位性质 |
| XX |
XX |
XX公司 |
经理 |
国（境）内：党政机关□ 事业单位□ 国有企业□ 合资企业□ 外资企业□ 私营企业√ 其 他□ |
国(境)外□ |
| XX |
XX |
XX大学XX学院 |
学生 |
国（境）内：党政机关□ 事业单位□ 国有企业□ 合资企业□ 外资企业□ 私营企业□ 其 他√ |
国(境)外□ |
注：从业情况应当填写配偶、子女的当前工作单位及职务；未从业人员应当填写就读情况、学龄前或“待业”；退休人员应当填写退休前工作单位及职务，退休后再就业的，再就业情况需一并写明。
8.配偶、子女被司法机关追究刑事责任的情况
有变化□ 无变化√
| 称谓 |
姓 名 |
被追究的时间 |
被追究刑事责任的原因 |
处理情况 |
刑罚种类 |
| 无 |
|
|
|
立案侦查□ 审查起诉□ 提起公诉□ 依法判处刑罚□ 其 他□ |
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领导干部个人有关事项报告表（二）
1.本人的工资及各类奖金、津贴、补贴等
| 合 计 （元/全年） |
工资（含津贴、补贴） （元/全年） |
奖 金 （元/全年） |
其 他 （元/全年） |
| 60000 |
50000 |
5000 |
5000 |
注：本人的工资及各类奖金、津贴、补贴等应填报扣除所得税后的全年实际所得。其中，住房公积金应按照单位扣除的住房公积金的两倍填报。
2.本人从事讲学、写作、咨询、审稿、书画等劳务所得
有此类情况□ 无此类情况□
| 合 计 （元/全年） |
讲 学 （元/全年） |
写 作 （元/全年） |
咨 询 （元/全年） |
审 稿 （元/全年） |
书 画 （元/全年） |
其 他 （元/全年） |
| 40000 |
10000 |
10000 |
5000 |
5000 |
5000 |
5000 |
注：本人从事讲学、写作、咨询、审稿、书画等劳务所得应填报扣除所得税后的全年实际所得。
3.本人、配偶、共同生活的子女的房产情况
有变化□ 无变化√
| 产权人 |
与本人 关 系 |
房产 来源 |
具体地址 |
建筑面积 （㎡） |
产权性质 |
获得 房产 时间 |
购买 价格 （万元） |
| XX |
本人 |
购买√ 继承□ 赠与□ 其他□ |
南阳市XX路XX小区X号楼X单元XXX室 |
130 |
商品房□ 福利房□ 经济适用房□ 限价房□ 自建房□ 其 他□ |
2005年1月 |
12 |
| XX |
夫妻 |
购买√ 继承□ 赠与□ 其他□ |
南阳市XX路XX小区X单元X楼东户 |
120 |
商品房√ 福利房□ 经济适用房□ 限价房□ 自建房□ 其 他□ |
2008年5月 |
30 |
| |
|
购买□ 继承□ 赠与□ 其他□ |
|
|
商品房□ 福利房□ 经济适用房□ 限价房□ 自建房□ 其 他□ |
|
|
注：房产的具体地址、建筑面积，以房屋产权证登记的内容为准；暂时未取得房屋产权证的以购房合同或者房管部门的登记内容为准。
4.本人、配偶、共同生活的子女投资或者以其他方式持有有价证券、股票(包括股权激励)、期货、基金、投资型保险以及其他金融理财产品的情况
有此类情况√ 无此类情况□
| 称 谓 |
姓 名 |
股 票 |
| 股票名称及代码 |
持股份额 |
填报前一交易日 股票市值（元） |
账户资金余额 （元） |
股权激励 类 型 |
| 本人 |
XXX |
XXXXX00001 |
1000 |
10000 |
1000 |
业绩股票 |
| |
|
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| 称 谓 |
姓 名 |
基 金 |
| 基金名称及代码 |
基金份额 |
填报前一交易日 基金市值（元） |
账户资金余额（元） |
| |
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| |
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| 称 谓 |
姓 名 |
期 货 |
其他投资 |
| 交易账户 合约内容 |
结算账户 合约内容 |
可用资金（元） |
有价证券（元） |
投资型保险（元） |
其他 （元） |
| |
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|
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|
|
注：①股票、基金应当逐个填写证券账户、基金账户中的持股份额、基金份额以及所余资金数额；
②股权激励类型有业绩股票、股票期权、虚拟股票、股票增值权、限制性股票、延期支付、经营者（员工）持股、管理层（员工）收购、账面价值增值权等多种模式，填报时应注明其具体类型。
5.配偶、共同生活的子女投资非上市公司、企业的情况
有变化□ 无变化√
| 称谓 |
姓 名 |
企业名称 |
经营范围 |
注册资本 （万元） |
投资金额 （万元） |
所占份额 （%） |
| 妻子 |
XX |
XX公司 |
医疗用品 |
50 |
10 |
20 |
6.配偶、共同生活的子女注册个体工商户、个人独资企业或者合伙企业的情况
有变化□ 无变化√
| 称谓 |
姓 名 |
企业名称 |
经营范围 |
企业性质 |
注册资本 （万元） |
投资金额 （万元） |
所占份额 （%） |
| 妻子 |
XX |
XXXX |
餐饮 |
个体工商户√ 个人独资企业□ 合伙企业□ |
30 |
30 |
100 |
